サポートプランのお申し込みフォーム

まず、次の「メールで申し込む前に、確認してください」をクリックして、サポートをお受けすることができる日のなかから、ご希望の日を決めてください。次に、申し込みのフォームに記入したり、または選択したりしたうえで、最下段右側の「申し込み内容を送信」のボタンを押してください。私の方に送信されます。 　リセットボタンを押すと、すべての記入が、いったんリセットされます。

●【Ｆ】の「十分なサポートコース」を選択していますが、変更があれば他のボタンを押してください。変更がなければそのままでけっこうです。 【Ｆ】十分なサポートコース（１日・約８時間コース） 【Ｇ】外出おつきあいコース（１日・約８時間コース） ●お名前 :： (本名でなくても連絡のときにまちがわなければかまいません) ●緊急時の連絡先(携帯電話などの番号) ： 　※半角数字 ※地方への出張をともなう場合には事前確認いたします ●こちらから連絡できるメールアドレス ： ※半角英数字とメールで利用できる半角記号 ●待ちあわせ場所 ： 　　　　　　　　※お店の名前や広場の名前、最寄り駅など、できるだけ詳しく ●待ちあわせ日 ： 月　 日 ●待ちあわせ曜日 ： 日曜日 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 ●待ちあわせ時刻　：　 午前１１時 正午(１２時） 1３時（午後１時） ●サポートするにあたって、とくにサポートしてほしい内容があればお書きください。 ※ここは、サポート内容について要望がある場合にのみ書いてください。 　とくになければ、なにも書かなくてかまいません。	送信内容は文字化けしていますが、気にせずにそのまま送ってください。 　私の方でデコード作業を行うことで読めるようになります。